Název veřejné zakázky:  TELEKOMUNIKAČNÍ SLUŽBY PRO JAMU V BRNĚ	

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Janáčkova akademie múzických umění v Brně	
IČO:	62156462	
Sídlo:	Beethovenova 650/2, 662 15 Brno	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	xxx	
IČO:	xxx	
Sídlo:	xxx	
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:	xxx	
Kontaktní osoba:	xxx	
telefon / fax:	xxx	
e-mail:	xxx	

Ke dni dd. mm. rrrr  prohlašuji:

a)	nikdo ze členů statutárních orgánů uvedeného dodavatele nebyl v posledních třech letech od konce lhůty pro podání nabídek v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele – předkládám seznam členů statutárních orgánů uvedeného dodavatele, kteří byli v posledních třech letech od konce lhůty pro podání nabídek v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele,
b)	uvedený dodavatel nemá formu akciové společnosti – předkládám seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10% základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídek
c)	uvedený dodavatel neuzavřel a neuzavře zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (zákon č. 143/2001 Sb.) v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou

V xxxxxxxxxx  dne dd. mm. rrrr

Jméno, příjmení jednající osoby (jednajících osob): xxxxx xxxxx

	……………………………………………		podpis (a případně razítko)