Název veřejné zakázky:  TELEKOMUNIKAČNÍ SLUŽBY PRO JAMU V BRNĚ	

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Janáčkova akademie múzických umění v Brně	
IČO:	62156462	
Sídlo:	Beethovenova 650/2, 662 15 Brno	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	xxx	
IČO:	xxx	
Sídlo:	xxx	
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:	xxx	
Kontaktní osoba:	xxx	
telefon / fax:	xxx	
e-mail:	xxx	

Ke dni dd. mm. rrrr  prohlašuji, že uvedený dodavatel:

a)	splňuje základní kvalifikační předpoklady dle § 53 odst. 1 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů,

b)	splňuje profesní kvalifikační předpoklady stanovené v zadávacích podmínkách na výše uvedenou veřejnou zakázku,

V xxxxxxxxxx  dne dd. mm. rrrr

Jméno, příjmení jednající osoby (jednajících osob): xxxxx xxxxx

	……………………………………………		podpis (a případně razítko)