Title: ZADÁVACÍ DOKUMENTACE
Author: lcejchanova
Last saved by: Helena Korabova
Company: Pelikán Krofta Kohoutek advokátní kancelář

Čestné prohlášení dodavatele PoDLE § 68 ODST. 3 písm. a) aŽ c) zÁkona

Čestné prohlášení dodavatele
dle § 68 odst. 3 zákona o veřejných zakázkách

Název veřejné zakázky:   „JAMU – Dodávka IT vybavení"

Identifikační údaje zadavatele
Název: | Janáčkova akademie múzických umění v Brně
IČO: | 62156462
Sídlo: | Beethovenova 650/2, 662 15 Brno

Identifikační údaje dodavatele
Obchodní firma/název: | xxx
IČO: | xxx
Sídlo: | xxx
Osoba oprávněná za uchazeče jednat: | xxx
Kontaktní osoba: | xxx
telefon / fax: | xxx
e-mail: | xxx

Ke dni dd. mm. rrrr  prohlašuji:

u písm. a) a b) nehodící se škrtněte a případně připojte příslušný seznam

a)	nikdo ze členů statutárních orgánů uvedeného dodavatele nebyl v posledních třech letech od konce lhůty pro podání nabídek v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele – předkládám seznam členů statutárních orgánů uvedeného dodavatele, kteří byli v posledních třech letech od konce lhůty pro podání nabídek v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele,
b)	uvedený dodavatel nemá formu akciové společnosti – předkládám seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10% základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídek
c)	uvedený dodavatel neuzavřel a neuzavře zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (zákon č. 143/2001 Sb.) v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou

V xxxxxxxxxx  dne dd. mm. rrrr

Jméno, příjmení jednající osoby (jednajících osob): xxxxx xxxxx

	……………………………………………		podpis (a případně razítko)